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基本医疗保险项目

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目录

  • 1什么是基本医疗保险诊疗项目

    基本医疗保险诊疗项目是指符合下列条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗
    仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目:1、临床诊疗必需、安全有效、费
    用适宜的诊疗项目;2、由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;3、由定点医疗机
    构为参保人员提供的医疗服务范围内的诊疗项目。这一定义包含了以下几方面的内
    涵:
    一、 明确诊疗项目的范围。在临床医疗服务中,与诊疗相关的服务项目非常
    多,但并不是所有的医疗服务项目都是诊疗项目。根据这一定义,诊疗项目一是指
    医疗技术劳务项目,如体现医疗劳务的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等,体现
    护理人员劳务的护理费、注射费等,但不包括一些非医疗技术劳务,如护工、餐饮
    等生活服务。二是指采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目,如与
    检验有关的化验仪器,B超、CT等诊断设备,各种输液、导管、人工器官等医用材
    料等,不包括一些非诊断、治疗用途的仪器设备和材料不属于诊疗项目的范围,如
    用于医院管理的仪器设备、改善生活环境的服务设施等。
    二、 确定基本医疗保险诊疗项目应具备的三项条件:一是临床必需、安全有效、
    费用适宜的诊疗项目。临床必需,就是临床治疗疾病必需,是相对于非疾病治疗的
    诊疗项目如美容等,以及疾病治疗的主要诊疗手段相对于辅助诊疗手段如音乐疗法
    等。安全有效,是指经临床长期使用被广泛公认的成熟的项目,相对于尚属于研究
    阶段、疗效不肯定的一些诊疗措施,如心、肺、脑移植等。费用适宜,就是要与基
    本医疗保险基金的支付能力相适应。在同等诊疗效果的诊疗项目中,选择价格合理
    的诊疗项目。二是由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。这是根据诊疗项目管理
    主要是由物价部门确定收费价格的现状提出的,诊疗项目的种类繁多,经济发展水
    平不同,医疗技术水平不同,符合条件一的诊疗项目,并不是在所有的省(区、市)
    都能开展,根据物价部门的收费标准,就可以将基本医疗保险的诊疗项目先定在一
    个明确的范围内。三是由定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务范围内的诊疗项
    目。基本医疗保险实行定点医疗机构管理,只有社会保险经办机构确定的定点医疗
    机构提供的各种诊疗项目才有可能纳入基本医疗保险基金支付范围。非定点医疗机
    构提供的诊疗项目,基本医疗保险基金将不予支付。这一条件是统筹地区在基金支
    付时掌握的条件,也是从医疗保险的角度对卫生资源进行合理规划的手段。

  • 2医保范围有哪些

    根据社会保险法的规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和应急救援医疗费用的医疗费用,从基本医疗保险基金中按照规定支付符合国家规定。
    1、基本医疗保险药品报销
    我国药物种类主要可以分为甲类、乙类和丙类,甲类腰围基本纳入医疗保险基金给付范围,按照一定的标准给予报销;乙类药物报销80%,另外20%自负;丙类药物为自负药品,不予报销。
    以下药品不在基本医保报销范围:
    (1)主要起营养滋补作用的药品;
    (2)部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类;
    (3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
    (4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
    (5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);
    (6)社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。
    2、基本医疗保险诊疗项目报销
    基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件:
    (1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜;
    (2)由物价部门制定了收费标准;
    (3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。
    3、基本医疗服务设施报销
    基本医疗保险医疗服务设施费用的报销涵盖由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施,主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。

  • 3什么是基本医疗保险诊疗项目?什么是基本医疗保险诊疗项目,参保人

    基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。三大目录并不是一成不变的,是随着社会的发展和人民群众生活水平日益提高的而变化调整提高的。
    基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。三大目录并不是一成不变的,是随着社会的发展和人民群众生活水平日益提高的而变化调整提高的。
    基本医疗保险药品目录:
    是指基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。
    诊疗项目目录:
    医保定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时,临床诊疗,检查,由价格部门制定了收费标准的诊疗项目,由此规范社会基本医疗保险诊疗项目。在实际操作中,通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。
    医疗服务设施标准:
    在提供住院等医疗服务过程中,应选择必需适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。在实际操作中,通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。为规范医疗服务设施范围和支付标准,各省市还制定了相应的办法,确保参保人员基本医疗需求
    为保障参保职工的基本医疗用药需求,合理控制医疗费用支出,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,保证基本医疗保险制度的健康运行,国家、省制定了《基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》,简称“三个目录”。
    对照“三个目录”,参保人员患病发生的医疗费用分三类:一类是直接纳入报销范围的费用;另一类是个人首先自负一定比例后再纳入报销范围的费用;第三类是医疗保险不予报销而由个人全部自负的费用。其中使用药品发生的费用,按《基本医疗保险药品目录》分为甲类、乙类两种,不在目录内的药品为自费药品。甲类药品直接纳入报销范围按比例报销;乙类药品个人首先承担费用的10%人体白蛋白等首先负担30%后,再按规定比例报销;自费药品不报销。
    使用诊疗项目及服务设施发生的费用,按《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》及《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》,分为直接纳入报销范围按比例报销的项目、个人首先自负一定比例后再按比例报销的项目、自费项目三类。直接纳入报销范围的项目按规定比例报销;个人首先自负一定比例后再按比例报销的项目个人首先自负10%、15%后,再按规定比例报销;自费诊疗或服务设施项目不报销。

  • 4基本医疗保险个人帐户由哪些项目组成

    医疗保险范围的表现形式
    广义的医疗保险范围包括医疗保险的承保对象,医疗费用的担负比例及承保的卫生服务项目。狭义的医疗保险范围包括医疗保险所承保的医疗服务项目,以及这些项目提供的数量、形式与限制等。主要表现形式如下:[1]
    1.保险人为一定的人群提供保险。
    2.保险人不为某些人群提供保险。
    3.保险人为被保险人支付一定比例的医疗费用或者从某个费用水平开始支付。
    4.保险人不予支付某一数额以上的医疗费用。
    5.保险人为被保险人报销某种或某几种疾病的医疗费用。
    6.保险人不为被保险人报销某种或某几种疾病的医疗费用。
    7.保险人为被保险人免费(或部分免费)提供一定数量一定类型的医疗服务项目。
    8.保险人不为被保险人免费(或部分免费)提供某些医疗服务项目。
    在实际操作中,具体的某个医疗保险制度并不会只采用上述的一种形式来确定医疗保险范围,而是结合几种形式来确定医疗保险范围。总的来说,保险人对被保险人承担的责任都在一定的范围内,也就是说其所承担的责任是有限而不是无限的。
    什么是医疗保险范围
    广义地说,医疗保险范围包括医疗保险的承保对象、医疗费用的负担比例及承保的卫生服务项目。简单地说,医疗保险的范围主要指医疗保险的覆盖人群和该人群具体享受到的医疗保障程度。比如,我国的城镇职工基本医疗保险制度规定“城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险”。美国的老年医疗保险制度根据1965年制定的《老年医疗保险法》对65岁以上老年人及因残疾、慢性肾炎等而接受社会福利部门救济金者提供医疗保险。又如,法国的社会医疗保险特别注意一些特殊疾病的承保,对某些需要长期治疗、费用很高的病人,如结核、麻风、肿瘤、糖尿病患者,除了检验费和私人疗养院的服务费之外,其余费用均100%报销。
    狭义地说,医疗保险范围主要指医疗保险所承保的医疗服务项目,以及这些项目提供的数量、形式与限制等。通常是通过医疗保险责任范围和医疗保险除外责任两个方面来界定医疗保险范围。比如,德国的社会医疗保险中,承保的医疗服务包括门诊治疗、牙科治疗(含颌面整形治疗、提供义齿)、提供药物、绷带以及辅助治疗品、家庭医学护理和家务帮助、住院治疗、人工置换材料、心理和功能康复以及工作能力康复。又如,新加坡健保双全计划规定病人从该计划获得的医疗费用补偿总金额不超过7万新元;保健储蓄计划规定保健储蓄可以支付的每日住院费为300新元,医师查房费50新元,如果有超支的情况,应该让患者用现款支付。

  • 5医保范围包括哪些

    一、养老保险 养老保险是国家依法强制实施、专门面向劳动者并通过向企业、个人征收养老保险费形成养老基金,用以解决劳动者退休后的生活保障问题的一项社会保险制度。其基本待遇是养老保险金的支付,它既是各国社会保险制度中的主体项目,也是各国社会保障制度中最重要的保障项目。
    二、失业保险 失业保险是国家依法强制实施、专门面向劳动者并通过筹集失业保险基金,用以解决符合规定条件的失业者的生活保障问题的一项社会保险制度。其基本待遇是支付失业保险金及失业医疗救助等,它是市场经济条件下适应劳动力市场化发展需要,并缓和失业现象可能带来的严重社会问题的不可或缺的稳定和保障机制。
    三、医疗保险 医疗保险是指国家依法强制实施、专门面向劳动者并通过向企业及个人征收医疗保险费形成医疗保险基金,用以解决劳动者及其家属医疗保障问题的一项社会保险制度。其基本待遇是提供医疗保障及医疗补助。
    四、工伤保险 工伤保险是国家依法强制实施、面向企业或用人单位筹集工伤保险基金,用以补偿职工因工伤事故而导致的收入丧失和医疗保障待遇的一种社会保险制度,其实质是建立在民法基础上的一种用工单位对本单位职工工伤事故进行赔偿的制度。其基本待遇包括工伤期间的收入保障、工伤抚恤、工伤医疗保障等。
    五、生育保险 生育保险是国家依法强制实施、面向用工单位及个人筹集生育保险基金,用以解决生育妇女孕产哺乳期间的收入和生活保障问题的一种社会保险制度。其基本待遇是提供生育医疗保障、产假及产假工资等。

  • 6社会保险包括哪些项目

    一.补偿范围
    1:新型农村合作医疗基金只对新型农村合作医疗规定疾病所发生的医药费用,在新型农村合作医疗基本用药目录和基本诊疗项目范围内给予补偿。超范围的不予补偿。
    2:综合医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、各种津贴保险和重大疾病保险等.重大疾病保险保障的疾病从7种到11种不等,涵盖了心脑血管疾病、癌症、慢性肾功能衰竭、暴发性肝炎、瘫痪等一些常见的重大疾病.津贴保险又分为一般住院医疗津贴、癌症住院医疗津贴和住院手术医疗津贴三种.住院医疗保险是指经医院诊断必须住院治疗时,按实际支出的合理费用按百分比给付住院医疗保险金的险种.综合医疗保险多涵盖了按日定额支付住院津贴和一些特殊疾病或手术等类补偿.
    二:不予补偿范围
    因工负伤(已发生雇用关系并给予经济报酬的)、打架斗殴、酗酒后闹事、自残、自杀、犯罪行为、交通事故、医疗事故、职业病、第三者责任事故等发生的医疗费用及鉴定费用。使用非基本用药及非规定诊疗项目目录的费用;在非定点医疗机构就医发生的医疗费用;未经县新型农村合作医疗管理办公室批准,擅自转诊到县外就医所发生的一切费用;器官移植、近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性疗法、营养疗法、磁疗等发生的费用;各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用;假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用;各种减肥、增胖、增高等项目费用;治疗性病和戒毒费用;特殊检查(如CT、核磁共振、彩超等)、特殊材料等其他城镇职工基本医疗保险不能报销的费用。

最近更新:2020-08-10 06:35:47
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